2020年1月7日00:30左右, 安庆市某化工企业煤制氢作业部因氮气泄漏造成一人窒息死亡，两人吸入氮气高坠受伤，1:10左右，又发生因吸入氮气导致高坠的事故，造成一人死亡。事故共造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约379万元。

案例一



2020年1月7日00:30左右, 安庆市某化工企业煤制氢作业部因氮气泄漏造成一人窒息死亡，两人吸入氮气高坠受伤，1:10左右，又发生因吸入氮气导致高坠的事故，造成一人死亡。事故共造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约379万元。


事故直接原因




一是该公司未对8#煤筒仓底氮气炮平台上氮气炮进行维护保养，未及时发现球阀处泄漏点，且平台通风不良导致氮气泄漏后在平台空间内积聚，形成氮气窒息环境。

二是该公司煤气化作业部员工违反劳动纪律，冒险进入与工作无关的8#煤筒仓底氮气炮平台；该公司煤气化作业部员工在无防护设备,未告知他人也未得到许可，违规从钢直梯进入8#煤筒仓氮气炮平台。



主要教训




一是企业主要负责人对安全生产管理工作重视不够，统筹不足，导致企业全体人员思想意识上的放松，整体安全管理水平下滑。
二是企业安全管理制度不够健全，企业的安全培训教育没有落在实处，基层员工安全意识薄弱。
三是企业安全管理存在漏洞，没有将停用的设备设施全部纳入检维修范围，存在设备安全管理盲区。
四是企业安全风险管控和隐患排查治理没有全覆盖。
五是企业应急处置存在薄弱环节。在应急处置过程中未对事故现场采取有效管控措施，在未查明和排除危险的情况下，既没有安排专人留守事故现场附近警示其他人员不要靠近，也没有设置警示告示和阻挡其他人员进入的设施；一线员工的安全事故应急救援技能不强，对事故中的应急救援工作缺乏应对手段。








案例二



2020年7月9日，望江县某酒业公司清洗酒窖作业过程中，发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失277.31万元。


事故直接原因




一是酒窖内缺氧。事故酒窖属于地下有限空间，且长时间停产未用，形成密闭空间，原窖内残留有机物发酵过程中消耗氧气，导致酒窖内处于缺氧窒息环境。

二是违规作业。作业人员违反有限空间作业安全管理规定，未采取任何有效防护措施，未对酒窖密闭空间进行通风、检测，盲目进入酒窖内作业，导致事故发生。

三是盲目施救。施救人员闻讯赶到事故现场后，未采取任何有效防护措施，冒险进入酒窖内施救，导致事故伤亡人员扩大。



主要教训



该公司安全生产主体责任不落实、安全防护措施不到位、安全管理不到位、公司法定代表人履行安全生产职责不到位。
该地有关部门和开发区管委会安全生产监管不到位。








案例三



2020年12月12日晚19时30分，潜山市某刷业公司发生一起高坠死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。


事故直接原因




该公司液压升降平台未经正规公司安装改造，门层联锁装置故障（升降平台二层门打开，平台未到达二层作业面），导致1名作业人员从二楼液压升降平台口坠入一楼液压平台底部，造成重伤，经抢救无效后死亡。




主要教训




一是该公司未落实安全生产主体责任，未制定安全管理制度及操作规程，未建立健全企业安全生产责任制，安全管理职责不明确，安全管理混乱；

二是该公司未落实日常安全教育培训工作，员工整体安全意识薄弱，安全素养较低；

三是该公司未落实日常的隐患排查治理工作，对属地乡镇政府安全检查时发现并要求整改的问题未整改到位，安全隐患未彻底消除；

四是该公司未落实日常的设备检查维护工作，平台入口无照明设施，人员违章作业，设备技术档案资料缺失（如液压升降平台缺少出厂、安装、技术改造相关技术资料）。







案例四



2021年4月5日16时13分左右，桐城市某机械公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约156.5万元。

事故直接原因




凸轮轴车床操作人员在操作时，身体突然失去平衡，右手臂连同衣服被绞入凸轮轴与刀架之间，造成右手臂断裂，身体受到撞击和挤压，后送医院经抢救无效死亡。



主要教训



该公司安全教育培训不到位，车床操作工以入厂时“师带徒”形式为主，未能提供岗位安全操作、应急处置等知识和技能培训记录。事故应急救援演练没有针对性，企业虽编制了6个专项处置方案，但均未进行演练，2020年仅安排了一次防中暑演练。属地政府和相关行业部门安全生产监管不到位。







案例五



2021年6月13日16时许，宜秀区某水域发生一起淹溺事故，造成1人死亡，事故造成直接经济损失约一百多万元。


事故直接原因




操作人员缺乏安全意识，在养殖水域搭设投食机作业时，发现渔船漂离投食机台架后，未听在场人劝告，在没有任何防护措施情况下擅自盲目下水去拽飘流渔船，是导致这次淹溺事故直接原因。




主要教训



一是水产养殖场工人安全意识淡薄，在养殖水域搭设投食机作业时，未共同检查渔船缆绳是否系牢固定，简单将渔船缆绳绕在投食机台架钢管处，过失造成渔船缆绳脱落、渔船飘流移位。
二是水产养殖现场安全管理严重缺失，缺乏水产养殖安全知识和管理能力，未建立安全生产管理制度和操作规则，未认真组织开展员工安全教育培训，未落实安全隐患排查治理制度和措施，未按规定督促安全防护措施落实。
三是某公司将养殖水面转包给个人经营，未签订安全生产管理协议，以包代管，安全责任不清，安全管理严重缺失，对事发水域养殖经营安全缺乏统一协调管理，未定期进行安全检查。
四是属地乡镇政府和有关行业监管部门对养殖水域渔业作业安全监管不到位，未落实自用船舶“三级”包保责任制，安全监管不到位。








案例六



2021年9月5日14时40分许，太湖县某黄茶公司法定代表人驾驶一辆轻型栏板货车沿太湖县牛镇镇龙湾村百谷岭路下坡行驶至急弯处，坠入山沟后翻车，事故造成12人死亡，2人受伤，直接经济损失1197.92万元。


事故直接原因




太湖县某黄茶公司法定代表人驾驶轻型栏板货车行驶至百谷岭路急弯陡坡路段时，因车辆制动系统失效，导致车辆失控冲出路面坠入山崖侧翻。



主要教训




一是农村安全生产基础薄弱。因城乡发展经济不平衡，农村特别是偏远山区公共基础设施建设落后，配套安全设施投入严重不足。农民安全意识淡薄，事故风险意识及救援能力缺失，农村企业安全生产主体责任不落实。

二是各级负有安全监管职责的部门监管不到位。公安、交通运输、农业农村、市场监管等在履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”方面履职不到位，监督检查指导安全工作文件部署多，抓落实整改少，监管效果差。对行业监管对象及监管事项停留在上报材料层面，监督检查不深入不细致。地方公安部门未针对辖区农村道路长期普遍存在的货车、农用车非法载人交通违法行为开展有效的专项整治，组织开展辖区内农村道路安全隐患排查工作不力；地方交通部门履职尽责不到位，对上级部门印发的文件执行存在偏差，对事发路段建设、设计、验收、投入使用失察失管；隐患排查工作存在漏洞。地方市场监管部门在机动车安全技术检验机构监管方面监管不深入不细致，监督检查重形式轻内容，监管能力存在不足。

三是地方政府及其有关部门未统筹好发展和安全。太湖县及牛镇镇党委、政府及其有关部门在统筹发展和安全的关系方面，重发展轻安全。树牢安全发展理念的意识不强，对落实安全生产专项整治三年行动抓得不实，特别是对农村、农民、农业企业等安全监管和安全宣传教育工作存在不足，基层政府“打非治违”存在盲区。

四是生产经营单位安全生产主体责任不落实。道路设计单位未按照省市有关“农村公路扩面延伸工程实施方案”建设标准要求进行设计，对事发路段纵坡、圆曲线半径、设计速度等关键技术指标未进行设计；道路施工单位违规将项目转包给不具备施工资质的个人进行施工，以包代管，事发路段施工期间未派驻项目经理在施工现场，未严格按照设计文件要求进行施工；监理单位履行监理职责流于形式，项目总监未到事发路段项目现场进行监理管理，对施工单位未按设计文件施工失察失管，对施工单位未按设计文件施工并验收的情况失管。机动车安全技术检验机构管理混乱，相关技术人员对公司质量方针和质量目标不了解，检测人员检测过程中检验过程存在造假现象，检测过程中未按照国家标准要求进行检测，检测人员检测过程中存在未实际检测填写检测数据、检测项目漏项、检测记录代签字现象，检验报告审核流于形式。







案例七



2021年9月22日晚，安庆市某机电工程公司维护运营的任店新村南区一体化提升泵站污水井内发生一起亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失约122万元。

事故直接原因




该公司巡检员在未采取井下通风、检测有毒有害气体浓度、佩戴必要的防护装备和无人监护的情况下违规下井作业，井内硫化氢超标，造成其中毒窒息死亡。



主要教训




该公司安全生产主体责任落实不到位。一是风险管控和隐患排查不到位，未对所维护运营的污水泵站涉有限空间作业场所存在的风险和隐患进行辨识和排查管控；未设置有限空间警示标志及禁止擅自进入警示标识；未落实有限空间作业现场安全防护措施，对员工违规作业行为失察失管。二是对公司员工安全教育培训不到位，未制定相关的教育培训制度；未按规定对新员工开展安全生产教育培训以及有限空间作业专业培训；未开展有限空间作业等专项应急演练，导致员工缺乏相应的安全操作技能和安全防护意识。三是公司安全生产责任制不全，未制定有限空间作业相关的安全管理制度及操作规程；未制定巡检维护人员安全职责；未制定有限空间作业负责人、监护人、作业人员安全职责；未明确安全生产管理人员。区市政环卫管理部门履行行业监管职责不到位，对承包维保单位落实企业安全主体责任检查督促不力，对作业现场的安全风险隐患未能及时发现并督促整改。








案例八



2022年4月26日16时08分，怀宁县某农业综合开发公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。

事故直接原因




操作人员安全知识匮乏、安全意识淡薄，违规站立在木材粉碎机入料口附近，违反操作规程将木材粉碎机遥控器装在口袋里，导致机器意外启动并将其卷入机器内。




主要教训




一是企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理严重缺失。该公司未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求切实履行安全生产主体责任。未保障安全生产条件所必须的资金等投入；企业主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对从业人员进行安全生产教育和培训，职工不熟悉安全生产规章制度和操作规程、不了解事故应急措施。
二是行业主管责任和属地监管责任履行不到位。作为行业主管部门，该县林业部门及下属森防站未认真履行林木行业安全监管职责。设立该农业综合开发有限公司为该县2022年度松材线虫病疫木定点无害化处置企业后批而未管，日常检查止步于业务指导和监督方面，对安全生产只采取口头提醒和叮嘱方式，未落实“管行业必须管安全”要求。
三是作为属地监管乡镇履行属地安全监管责任、贯彻落实上级有关安全生产的决策部署不到位。对该农业综合开发有限公司安全生产风险辨识管控不足，安全生产监管闭环管理不到位。








案例九



2022年9月5日17时30分许，高新区某聚苯乙烯项目包装厂房屋面施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约115万元。

事故直接原因




一是成品仓库屋面通风口处的彩钢板未按操作规程进行有效固定。
二是施工人员违章作业，在成品仓库屋面板作业过程中违规摘除安全带挂钩，违规在屋面彩钢板上行走。




主要教训



一是安全教育培训不到位。施工单位对员工的安全教育培训缺乏有效性，施工人员安全意识薄弱，对作业场所的危险因素辨识不全。
二是现场安全管理不到位。施工和监理单位安全管理人员未能有效监督施工人员严格遵守安全操作规程，正确使用劳动防护用品。
三是防范措施落实不到位。施工单位未制定切实可行的高处作业防坠落措施，生命绳和上下爬梯设置密度不够。





案例十



2022年11月3日18时30 分许，安庆某铁路专用线项目施工现场发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 115 万元。

事故直接原因




压路机操作人员违章作业，在路基面复压及收光作业过程中违规操作。




主要教训



一是安全教育培训不到位。安徽巨方建设工程有限公司对员工的安全教育培训缺乏有效性，施工人员安全意识薄弱，对作业场所的危险因素辨识不全。
二是现场安全管理不到位。施工现场安全管理人员未能有 效监督施工人员严格遵守安全操作规程。



安庆应急提示
各企业要严格落实安全生产主体责任，牢固树立安全生产意识，把保护员工生命安全摆在首位，遵守安全操作规程，切勿以身试法，不顾安全！

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